Erken Boşalma

Erken Boşalma Hakkında Genel Çerçeve

Erken boşalma ilk bakışta çok acı veren bir sorunmuş gibi algılanmayabilir. Çünkü cinsel alışverişi ya da orgazmı engellemez. Buna rağmen erkeklerin ve partnerlerinin en yaygın şikayetlerinden birisidir.

Erken boşalma için günümüzde yanıtlanmamış bir çok soru ve tartışmaya açık bir çok konu vardır. İlk olarak bir boşalmanın erken boşalma olduğuna dakikalar mı karar veriyor? (Tanı kısmında bahsedeceğimiz gibi DSM-5’te bir dakika süresi tanıda kullanılmaktadır.) Ya da bunun erken boşalma olduğu kararını doktor mu verecek, kişinin kendisi mi verecek ya da partneri mi verecek?

İnatçı ve tekrarlayıcı biçimde, çok az cinsel uyarılma ile cinsel birleşme öncesinde ya da birleşmeden hemen sonra ve kişinin ve partnerinin arzu ettiği süreden daha önce oluşan boşalma daha iyi bir tanımlama olmaktadır1. Tüm bu belirsizlikleri geride bırakırsak bugün için bu rahatsızlığın toplumda görülme sıklığı %20-30 arasında bulunmaktadır. Her 4-5 erkekten biri bu sorunu yaşamaktadır.Erken boşalma, çoğu zaman dışarıdan bakıldığında “çok ciddi bir sorun değilmiş” gibi algılanabilir. Çünkü cinsel ilişkiyi ya da orgazmı bütünüyle engellemez. Buna rağmen, hem erkekler hem de partnerleri için en sık bildirilen cinsel yakınmalardan biridir.
Bu noktada genellikle şu sorular ortaya çıkar:
“Bu gerçekten bir sorun mu?”
“Herkeste olur mu, yoksa bir hastalık mı?”
“Kaç dakika erken sayılır?”
Erken boşalma, yalnızca süreyle tanımlanan bir durum değildir. Klinik değerlendirmelerde süre önemli olsa da, asıl belirleyici olan; boşalmanın kişinin ve partnerinin arzu ettiğinden daha erken gerçekleşmesi, bu durumun tekrarlayıcı olması ve kontrol kaybı hissiyle birlikte yaşanmasıdır. Bu nedenle “dakikalar” kadar, kişisel deneyim ve ilişki bağlamı da değerlendirmede yer alır.
Güncel tanı sistemlerinde (DSM-5’te olduğu gibi) vajinal birleşmeden sonraki yaklaşık bir dakika ölçüt olarak kullanılabilse de, erken boşalma tanısı yalnızca bir sayıya bakılarak konmaz. Kimi zaman kişi için sorun olarak algılanan bir durum, klinik açıdan değerlendirme gerektirmeyebilir; kimi zaman da tam tersi söz konusu olabilir.
Toplumdaki yaygınlığına bakıldığında, erken boşalma erkeklerin yaklaşık %20–30’unu yaşamlarının bir döneminde etkiler. Başka bir deyişle, her 4–5 erkekten biri bu konuyla ilgili bir güçlük yaşadığını ifade etmektedir. Bu da erken boşalmanın nadir ya da istisnai bir durum olmadığını göstermektedir.

Sıklıkla Eşlik Edebilen Deneyimler

Bu yazıyı okuyan pek çok kişinin, erken boşalmanın ne anlama geldiğini adından yola çıkarak az çok bildiğini varsayabiliriz. Ancak erken boşalma yalnızca cinsel ilişkinin süresiyle ilgili bir durum değildir; ilişki kalitesini olduğu kadar bireyin yaşam kalitesini de etkileyebilen bir deneyimdir.
Araştırmalar, erken boşalma yaşayan erkeklerin önemli bir bölümünde cinsel özgüvende belirgin bir azalma olduğunu göstermektedir. Bir çalışmada, erkeklerin yaklaşık %68’i kendilerini cinsel açıdan daha yetersiz hissettiklerini ifade etmiştir. Özellikle bekar erkeklerin kayda değer bir kısmı, yeni bir ilişkiye başlama konusunda isteksizlik yaşadıklarını, hatta olası bir ilişkinin baştan başarısız olacağı düşüncesiyle yakınlıktan kaçındıklarını belirtmektedir. Bazı erkeklerde bu durum, partnerinin kendisine sadık kalmayacağına dair yoğun bir kaygıya dönüşebilmektedir.
Erken boşalmanın etkileri yalnızca erkekle sınırlı değildir. Partnerin yaşam kalitesi de bu durumdan belirgin biçimde etkilenir. Kadınlar sıklıkla, yaşadıkları hayal kırıklığı ve duygusal yükün yeterince anlaşılmadığını ve sorunun çözümü için yeterli çaba gösterilmediğini düşünürken; erkekler ise partnerlerinin, kendilerinin yaşadığı gerilim, utanç ve baskıyı fark etmediğinden yakınmaktadır. Bu karşılıklı anlaşılmama hali, zamanla ilişkide duygusal mesafeye yol açabilir.
Sorun uzun süre devam ettiğinde, tabloya yalnızca ilişki sorunları değil; depresif belirtiler de eklenebilir. Ayrıca süreç uzadıkça, cinsel istekte azalma ya da sertleşme güçlüğü gibi başka cinsel işlev sorunlarının da eşlik etmesi mümkündür. Bu nedenle erken boşalma, yalnızca “erken boşalma” olarak kalmayabilir; bireyin ruhsal, ilişkisel ve cinsel bütünlüğünü etkileyen daha geniş bir tabloya dönüşebilir.

Ortaya Çıkışını Etkileyebilen Etkenler

Erken boşalma, özellikle ilk cinsel deneyimler sırasında genç erkeklerde sık görülebilir. Bununla birlikte, ergenlikten itibaren düzenli mastürbasyon ve cinsel deneyimlerle birçok erkeğin boşalma denetimini kendiliğinden öğrendiği bilinmektedir. Erken erişkinlik döneminde, baskı ve zaman kısıtı olmayan ortamlarda, düzenli ve tekrarlayan cinsel ilişkiler de bu öğrenme sürecine katkı sağlar.

Buna karşılık;

• Mastürbasyonun hiç yapılmaması ya da çok seyrek olması
• Düzenli bir cinsel yaşamın bulunmaması
• Cinsel ilişkinin çok seyrek yaşanması
• İlişkilerin yalnızca zaman kısıtı olan, duygusal bağ içermeyen deneyimlerle sınırlı kalması

gibi durumlarda, boşalma refleksi üzerinde denetim kazanılamaması ve erken boşalma yaşama olasılığı artar. Nitekim bu alandaki çalışmalar, seyrek cinsel ilişkinin penisin duyarlılık eşiğini düşürebileceğini ve bunun erken boşalma ile ilişkili olabileceğini göstermektedir.

Biyolojik Faktörler

Erken boşalmanın biyolojik temellerine ilişkin çeşitli hipotezler bulunmaktadır:

1. Nitrik oksit (NO) sisteminin rolü
2. Serotonerjik sistemde işlevsel farklılıklar
3. 5-HT2C reseptör aktivasyonu boşalmayı geciktirirken
4. 5-HT1A reseptör aktivasyonu boşalmayı hızlandırır

Bu nedenle serotonerjik sistem üzerinden etki eden ilaçlar, bazı olgularda boşalma süresi üzerinde etkili olabilmektedir

Artmış penil duyarlılık ve/veya sinir iletim hızındaki farklılıklar üzerine yapılan çalışmalar mevcuttur; ancak bu çalışmaların sonuçları birbiriyle çelişkilidir

Bugün için biyolojik faktörler önemli görünmekle birlikte, tek başına açıklayıcı değildir.

Genetik Yatkınlık

Küçük örneklemli bazı çalışmalarda, erken boşalma yaşayan bireylerin bir kısmında birinci derece akrabalarda da benzer sorunların bulunduğu bildirilmiştir. Ancak bu bulgular daha çok yaşam boyu (lifelong) erken boşalma alt tipine sahip olgularda gösterilmiştir. Genetik yatkınlık olasılığı gündemde olsa da, veriler henüz sınırlıdır.

Psikolojik Kuramlar: Ne Söyleniyor, Ne Kanıtlandı?

Erken boşalmanın nedenlerine ilişkin birçok psikolojik kuram ortaya atılmıştır. Ancak önemli bir nokta şudur:

Bu kuramların hiçbiri bugüne kadar güçlü kanıtlarla doğrulanmamıştır.

Öne sürülen bazı yaklaşımlar şunlardır:

Aşırı narsisizm kuramı: Erkeklerin erken dönemde çözümlenmemiş narsisistik özelliklerinin, cinsel organlarına aşırı anlam yüklemelerine yol açtığı öne sürülmüştür.

Psikosomatik yaklaşım: Bilinçdışı anksiyetenin bedensel bir belirti olarak ortaya çıkması. Bu modele göre, bazı bireylerde stres sonrası baş ağrısı yerine erken boşalma gelişebilir.

Masters ve Johnson (1970): Erken boşalmayı “erken öğrenilmiş deneyim” kavramıyla açıklamışlardır. Zaman baskısı altında yaşanan ilk cinsel deneyimlerin (örneğin gizli, aceleci ilişkiler) kalıcı bir örüntü oluşturabileceğini öne sürmüşlerdir.

Kaplan (1989): “Cinsel duyusal farkındalık eksikliği” kavramını ortaya atmış; bazı bireylerde düşük uyarılma düzeylerinde dahi boşalma refleksinin devreye girdiğini belirtmiştir.

Bu kuramlar klinik gözlemleri anlamlandırmaya yardımcı olsa da, kanıta dayalı tıp açısından kesin nedenler olarak kabul edilmezler.

Performans Kaygısının Rolü

Erken boşalma ile ilişkili en sık vurgulanan psikolojik etkenlerden biri performans kaygısıdır. Boşalma üzerinde kontrol sağlayamama korkusu, dikkatin bedensel duyumlardan uzaklaşıp sonuca odaklanmasına neden olabilir. Bu durum da paradoksal biçimde boşalmanın daha da hızlanmasına yol açabilir.

Değerlendirme Nasıl Yapılır?

Erken boşalma tanısı klinik uygulamada belirli ölçütlere dayanılarak değerlendirilir. Bu ölçütler, özellikle araştırma ve ortak dil oluşturma amacıyla kullanılan DSM-5 tanı sisteminde ayrıntılı biçimde tanımlanmıştır. Bununla birlikte, bu ölçütlerin tek başına ve bağlamdan kopuk şekilde değerlendirilmesi, klinik gerçekliği her zaman tam olarak yansıtmayabilir.
DSM-5’e göre erken boşalma, eşli cinsel etkinlik sırasında, sürekli ya da yineleyici biçimde, vajinaya girdikten sonra yaklaşık bir dakika içinde ve kişinin isteğinden önce ortaya çıkan boşalma örüntüsü ile tanımlanır. Vajinayı kapsamayan cinsel etkinliklerde de erken boşalma tanısı konulabilir; ancak bu tür etkinlikler için özgül bir süre ölçütü belirlenmemiştir. Bu nokta, sürenin tek başına belirleyici olmadığını ve değerlendirmede klinik bağlamın önemini göstermektedir.
Tanı ölçütlerine göre, bu örüntünün en az yaklaşık altı aydır sürmesi ve her cinsel etkinlikte ya da neredeyse her cinsel etkinlikte görülmesi beklenir. Burada vurgulanan nokta, geçici, durumsal ya da dönemsel yaşanan boşalma hızlanmalarının tek başına erken boşalma olarak değerlendirilmemesidir. Özellikle stresli yaşam dönemleri, ilişki sorunları ya da geçici ruhsal zorlanmalar sırasında ortaya çıkan değişiklikler tanı kapsamında ele alınmaz.
Bir diğer önemli ölçüt, bu durumun kişide klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya yol açmasıdır. Başka bir deyişle, süre ölçütü sağlansa bile, kişi bu durumu sorun olarak yaşamıyor ve ilişkisel ya da ruhsal bir zorlanma hissetmiyorsa, klinik değerlendirme gerekmeyebilir. Bu yönüyle erken boşalma tanısı, yalnızca fizyolojik bir durum değil, öznel yaşantıyı da içeren bir değerlendirme gerektirir.
DSM-5 ayrıca, erken boşalmanın başka bir ruhsal bozuklukla, ağır bir ilişki sorunu ile ya da yoğun stres etkenleriyle daha iyi açıklanamaması gerektiğini vurgular. Benzer biçimde, bir madde kullanımı, ilaç yan etkisi ya da başka bir tıbbi durumun doğrudan sonucu olan boşalma sorunları erken boşalma tanısı kapsamında değerlendirilmez. Bu ayrım, klinik uygulamada ayırıcı değerlendirme açısından önem taşır.
Ağırlık derecesi değerlendirilirken, boşalmanın vajinaya girdikten sonra gerçekleşme süresi dikkate alınır. Vajinaya girdikten sonra 30 saniye ile bir dakika içinde boşalma olması ağır olmayan düzey olarak kabul edilirken, 15–30 saniye içinde boşalma orta derecede, cinsel etkinlikten önce, cinsel etkinliğin başında ya da vajinaya girdikten sonraki ilk 15 saniye içinde boşalma olması ise ağır düzey olarak tanımlanır. Bununla birlikte, bu sınıflamanın klinik pratikte mutlak bir hiyerarşi oluşturmadığı; kişinin yaşadığı sıkıntı düzeyi, ilişki dinamikleri ve eşlik eden etkenlerle birlikte değerlendirilmesi gerektiği unutulmamalıdır.

Alt Başlıklar / Alt Türler

Erken boşalma klinik değerlendirmede yalnızca varlığıyla değil, nasıl ortaya çıktığı ve hangi koşullarda sürdüğüyle birlikte ele alınır. Bu nedenle DSM-5’te erken boşalma, başlangıç zamanı ve ortaya çıkış biçimine göre bazı alt tiplere ayrılarak tanımlanmıştır. Bu sınıflama, klinik değerlendirmeyi kolaylaştırmak amacı taşır ve her bireyde kesin sınırlarla ayrılan kategoriler anlamına gelmez.
Yaşam boyu erken boşalma, kişinin cinsel açıdan etkin olmaya başladığı ilk dönemlerden itibaren var olan bir örüntüyü ifade eder. Bu alt tipte, erken boşalma genellikle ilk cinsel deneyimlerden itibaren süreklidir ve zaman içinde kendiliğinden belirgin bir düzelme göstermemiştir. Klinik pratikte daha erken yaşlarda fark edilir ve çoğu zaman uzun süredir devam eden bir deneyim olarak tanımlanır.
Edinsel erken boşalma ise, daha önce görece olağan kabul edilebilecek bir cinsel işlevsellik döneminden sonra ortaya çıkar. Bu durumda kişi, geçmişte boşalma üzerinde daha fazla denetim sağlayabildiğini ifade eder. Edinsel tipte, ilişki dinamikleri, ruhsal durum, stres etkenleri ya da bedensel değişkenlerin değerlendirilmesi özellikle önemlidir.
Yaygın tipte erken boşalma, belirli bir duruma, uyarıma ya da partnere özgü değildir. Farklı koşullarda, farklı eşlerle ve çeşitli cinsel etkinliklerde benzer biçimde ortaya çıkar. Bu durum, sorunun daha genel bir örüntü kazandığını düşündürür; ancak yine de klinik değerlendirme bireysel bağlamdan bağımsız yapılmaz.
Durumsal erken boşalma ise yalnızca belirli koşullarda ortaya çıkar. Belirli tür uyarımlar, belirli durumlar ya da belirli eşlerle sınırlı olabilir. Bu alt tipte, kişinin bazı koşullarda boşalma denetimini koruyabildiği, bazı koşullarda ise zorlandığı görülür. Bu nedenle durumsal erken boşalma değerlendirilirken, ilişki bağlamı ve duygusal etkenler özellikle dikkate alınır.
Bu alt tipler, erken boşalmanın herkes için aynı biçimde yaşanmadığını göstermeyi amaçlar. Klinik değerlendirmede, bu sınıflamaların tek başına değil; kişinin yaşadığı sıkıntı, ilişki dinamikleri ve eşlik eden ruhsal ya da bedensel etkenlerle birlikte ele alınması esastır.

Benzer Durumlarla Ayrım

Erken boşalmanın ayırıcı değerlendirmesinde ilk adım, sorunun yaşam boyu mu yoksa sonradan mı ortaya çıktığının netleştirilmesidir. Bu ayrım, hem değerlendirme sürecinin yönünü belirler hem de altta yatan etkenlerin anlaşılmasına yardımcı olur. Yaşam boyu süren bir örüntü ile sonradan gelişen bir durum, klinik açıdan farklı değerlendirme yaklaşımları gerektirir.

Bir sonraki aşamada, erken boşalmanın ağırlıklı olarak psikolojik mi yoksa biyolojik etkenlerle mi ilişkili olduğu araştırılmalıdır. Bu nedenle klinik pratikte, bu yakınmayla başvuran bireylerde ayrıntılı bir anamnez alınmasının ardından, gerek görüldüğünde üroloji değerlendirmesi önemli bir yer tutar. Bu yaklaşım, erken boşalmanın yalnızca psikiyatrik bir sorun olarak ele alınmaması gerektiğini vurgular.

Ayırıcı değerlendirme sırasında, eşlik edebilecek bedensel hastalıkların gözden kaçırılmaması gerekir. Özellikle şeker hastalığı, bazı nörolojik hastalıklar ve ürolojik sorunlar erken boşalma ile ilişkili olabilir. Benzer biçimde, kullanılan bazı ilaçların boşalma süresi üzerinde etkili olabildiği bilinmektedir. Yaşam tarzı etkenleri de bu değerlendirmede önemlidir; sigara kullanımı, alkol tüketimi ve madde kullanımı erken boşalma ile ilişkili olabilecek faktörler arasında yer alır.

Eğer yapılan değerlendirmede erken boşalmanın ağırlıklı olarak psikolojik kökenli olduğu düşünülürse, bu durumda yalnızca erken boşalma ile sınırlı bir değerlendirme yapmak yeterli değildir. Öncelikle başka bir cinsel işlev bozukluğunun eşlik edip etmediği sorgulanmalı, ardından depresyon gibi diğer psikiyatrik durumların varlığı araştırılmalıdır. Eşlik eden ruhsal sorunların tanınması ve ele alınması, erken boşalmanın klinik değerlendirmesinde önemli bir adımdır.

Bu bütüncül yaklaşım, erken boşalmanın tek başına ve izole bir sorun olarak değil; bireyin bedensel, ruhsal ve ilişkisel bağlamı içinde ele alınması gerektiğini göstermektedir.

Güncel Yaklaşımlar ve Müdahale Çerçeveleri

Değerlendirme sürecinin ardından, izlenecek yaklaşım bireye ve ilişki bağlamına göre şekillenir. Bu aşamada tedavinin bireysel mi yoksa çift odaklı mı olacağına, ilaç tedavisinin mi psikoterapinin mi tercih edileceğine ya da her iki yaklaşımın birlikte uygulanıp uygulanmayacağına karar verilir. Bu karar, erken boşalmanın alt tipi, eşlik eden ruhsal ya da bedensel etkenler ve bireyin ile partnerinin beklentileri göz önünde bulundurularak verilir. Klinik uygulamada tek ve herkes için geçerli bir tedavi modeli bulunmadığı özellikle vurgulanmalıdır.

Psikoterapi

Psikoterapi, erken boşalma alanında uzun süredir kullanılan ve uygun olgularda yararlı olabilen bir yaklaşımdır. Dinamik yönelimli terapiler ile bilişsel ve bilişsel-davranışçı yaklaşımların, farklı bireylerde farklı biçimlerde katkı sağlayabildiği gösterilmiştir. Hangi terapötik yaklaşımın seçileceği, klinisyenin değerlendirmesine ve bireyin ihtiyaçlarına göre değişebilir.
Davranışçı yaklaşımlarda sıklıkla, kişinin boşalma sürecini fark etmesine ve denetim becerilerini geliştirmesine yönelik yapılandırılmış uygulamalar ve ev ödevleri yer alır. Uygun koşullarda, bazı bireylerin zaman içinde boşalma üzerinde daha fazla denetim kazandığı gözlenmektedir. Klinik pratikte, mümkün olduğunda partnerin sürece dahil edilmesi ve çift olarak çalışılması tercih edilir; çünkü erken boşalma çoğu zaman yalnızca bireysel değil, ilişkisel bir deneyim olarak yaşanır.

İlaç Tedavisi

İlaç tedavisi, erken boşalma değerlendirmesinde kullanılan seçeneklerden biridir. Klinik uygulamada bazı serotonin geri alım inhibitörleri ile klomipramin gibi trisiklik antidepresanların boşalma süresi üzerinde uzatıcı etkileri olabildiği bilinmektedir. Dapoksetin, yalnızca erken boşalma için geliştirilmiş kısa etkili bir antidepresan olup bazı ülkelerde bu endikasyonla onay almıştır.
İlaç tedavisinin boşalma süresi üzerinde belirli bir uzama sağlayabildiği gösterilmiş olsa da, bu etkinin kişiden kişiye değişebildiği ve her bireyde aynı düzeyde ortaya çıkmadığı unutulmamalıdır. Bu nedenle ilaç tedavisi çoğu zaman tek başına değil, klinik değerlendirme ve gerekirse psikoterapötik yaklaşımlarla birlikte ele alınır.
Tedavinin Genel Amacı
Erken boşalma tedavisinde temel amaç yalnızca süreyi uzatmak değildir. Asıl hedef, bireyin yaşadığı sıkıntının azaltılması, ilişki içindeki baskının hafifletilmesi ve cinsel yaşantının daha dengeli ve sürdürülebilir bir biçimde ele alınabilmesidir. Bu nedenle tedavi süreci, standart bir reçeteden ziyade, kişiye ve ilişkiye özgü bir planlama gerektirir.

Seyir ve Değişkenlik

Masters ve Johnson’ın 1970’li yıllarda cinsel tedavi alanında çığır açan çalışmalarında, erken boşalma sorunu yaşayan hastalarda çok yüksek iyileşme oranları bildirilmiştir. Bu veriler, dönemine göre son derece değerli olmakla birlikte, güncel klinik bilgi ışığında değerlendirildiğinde oldukça iyimser kabul edilmektedir. Günümüzde erken boşalmanın tek bir mekanizma ile açıklanamayacağı ve tedaviye verilen yanıtın bireyler arasında belirgin farklılıklar gösterebildiği bilinmektedir.

Klinik deneyim ve güncel çalışmalar, tedavi başarısını etkileyen birçok değişken olduğunu göstermektedir. Kişilik özellikleri, eşlik eden bedensel ya da ruhsal hastalıklar, ilişki dinamikleri ve yaşam tarzı etkenleri bu değişkenler arasında yer alır. Bu nedenle erken boşalma yakınması ile başvuran bir bireyde, öncelikle organik ve psikolojik etkenlerin dikkatle ayırt edilmesi gerekir. Eşlik eden tıbbi hastalıklar, psikiyatrik durumlar, kullanılan ilaçlar ile sigara, alkol ve madde kullanımı mutlaka değerlendirme kapsamına alınmalıdır.

Psikoterapötik süreçte, kişi boşalma sürecini ve cinsel birleşmeden aldığı haz düzeyini daha iyi tanımayı ve düzenlemeyi öğrenebilirse, bu kazanımların uzun vadede korunabildiği gözlenmektedir. Özellikle öğrenilen denetim becerileri içselleştirildiğinde, yaşam boyu boşalma kontrolünün tamamen kaybedilmesi sık görülen bir durum değildir.

İlaç tedavisi ile boşalma süresinde belirgin bir uzama sağlanabilse de, bu etkinin genellikle ilacın kullanım süresiyle sınırlı olduğu bilinmektedir. İlacın kesilmesi sonrasında, bazı bireylerde şikayetlerin yeniden ortaya çıkabilmesi mümkündür. Bu nedenle erken boşalma değerlendirmesinde ilaç tedavisi, çoğu zaman tek başına kalıcı bir çözüm olarak değil; uygun olgularda psikoterapi ve klinik izlemle birlikte ele alınması gereken bir seçenek olarak değerlendirilir.

Kaynaklar

1) Sungur Mehmet Z. Erkek Cinsel Bozuklukları. PSiKiYATRi DÜNYASI 1999;2:60-64

2) Symonds, Roblin, Hart,Althof 2003

3) Yetkin N, İncesu C. Erkeklerde boşalma bozuklukları ve cinsel tedaviler. Yetkin N, İncesu C, ed. Erkeklerde Cinsel işlev Bozuklukları. İstanbul: Cinsel işlev Bozuklukları Monograf serisi 1999;4:39-42.

4) Althof S. The psychology of premature ejaculation: Therapies and consequences. J Sex Med 2006 3:324-31.

5) Amerikan Psikiyatri Birliği (2013) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı(DSM 5) (Çev. ed: E. Köroğlu) Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2014